様式第２号（第１１条関係）

防火管理者の証再交付申請書
年　　月　　日
　　西はりま消防組合消防長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者

氏　名　　　　　　　　　　　　	
住所
（自宅）	　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　（　　）	
ふりがな
氏名	年　　月　　日生	
資格講習	講習種別	　１　甲種　　　　２　乙種	
	講習修了年月日	　　　　年　　月　　日　　修了番号	
再講習	受講年月日	　　　　年　　月　　日	
資格確認		
理由	１　紛　失　　　　　２　滅　失　　　　　３　汚　損
４　破　損　　　　　５　その他	
※受付欄	※　　　　経　　　　過　　　　欄	
		
備考
１　講習種別及び理由の欄は、該当する番号を○で囲むこと。
２　※印欄は、記入しないこと。